AMBASSADE DU CONGO EN FRANCE
TEL.: (33) 01 45 00 60 57
FAX: (33) 01 40 67 17 33
REPUBLIQUE DU CONGO
Unité - Travail - Progrès
SERVICE CONSULAIRE - 37 bis rue Paul Valery - 75116 PARIS CEDEX
FICHE DE RENSEIGNEMENTS

(pour demande de CIV - Attestation diverses - Certificats de nat° - CC -D.M)
Nom: .................................................................. Nom de jeune fille: ..........................................
Prénoms: .................................................................................. sexe: ..........................................
Né(e) le : ........../............/................... à .......................................................................................
Profession : ..................................................................................................................................
Fils / Fille de ........................................................ et de .............................................................
Date d'entrée en France:...........................................................................................................
Nationalité d'origine: .............................................. actuelle ......................................................
Adresse au Congo : ......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Adresse au Congo : ......................................................................................................................

Code Postale: .......................... Ville: .................................................................................
Tél. domicile:............................................. Tél. professionnel: ...................................................
Acte de naissance n°: .................. du: ....../......../......... Type . ordinaire jugement
Etat matrimonial: ............................................................... personnes à charge: .......................
Nom du (de la) conjoint(e): ........................................... nationalité: ........................................
passeport n°: ............................................ du: ......./......./.......... à: .........................................
Pour CIV: destination: ..............................................................................................................
Indications précises du lieu d'entrée: .................................................. Date ......../......./......
Aller / Retour Aller simple
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des rensseignements ci-dessus

Paris le : ..................../......................./..............................

Signature

Joindre à votre dossier:
1 photocopie de l'acte de naissance (joindre les originaux)
2 photos format identité
une somme de 31 euros pour les CIV
ou une somme de 16 euros pour les attestations diverses
certificat de nationalité, Extrait 1,50euro
Carte consulaire 8 euros

NB: Pour établissement de tout document