Nom ( en capitales): .......................................................................
Family name (printed)
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Née ( nom de jeune fille): ..............................................................
Maiden name (for maried women) |
Prénoms: .......................................................................................
First name |
Né(e) le : ...../........./............... à ....................................................
Date o birth........................... at |
Passeport N°: ..................
Passport number ........................ |
de .......................................... et de ...............................................
father .....................................Mother |
Délivré le: ........................
date of issu .................................
Par: ................................
By whom ....................................
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Nationalité d'origine ............................. Actuelle .........................
Citizen of ................................................presently |
Valable jusqu'au .............
Date of expiration .................... |
Résidence actuelle .......................................................................
Present adress ........... |
Tél fixe: ..........................
Phone ........................................ |
Profession:.....................................................................................
Occupation .... |
Tél port: .........................
Mobile ........................................ |
Précedent visa d'entrée au Congo N°: .........................................
Number of the previous entry visa
Délivré par: ........................................... le: .........../.........../...........
Issued by ................................................ on
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Durée du séjour: .............
Number of days........................... |
Motifs détaillés du voyage: ..........................................................
Purpose of journey, in detail ................................................ |
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Avez-vous déjà habité le Congo Brazzaville pendant plus de 3 mois consécutifs? ..........
Have you already lived in the Congo Brazzaville for more than 3 consecutive months? |
A quelle date? ......................................................................................................................
on wath date?.. |
Indications précises du lieu d'entrée: ................................................ Date ......../......./......
Give accurately the place of entry .........................................................date |
Indication de vos adresses exactes ( rue et n° ) pendant que vous y séjournerez ..............
give your exact adresses (street and number) during your stay in the country
:.................................................................................................................................................
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Vous engagez-vous à n'accepter aucun emploi remunéré ou au pair durant votre séjour? ......
Do you promise not to accept any work whith pay or "kind" during your stay?......
:.......................................................................................... |
Ma signature engage ma responsabilité et m'expose aux poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration et à me refuser tout visas à l'avenir.
I here by certify to the truth of all above. I realize that any false statment renders me liable to legal suit, and that i may be denied any visa in the future.
A ................................................. Le ...........................
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